Formulaire d'inscription

INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom et Prénom
 Homme Femme
Date de Naissance (jj/mm/aaaa)
 Passeport n°
 Nationalité
Rue
C.P.
 Ville
 Pays
Téléphone
 E-mail
 Fax
COURS
Connaissance de l´espagnol:
Je désire m´inscrire au cours:
     
   
Dates (jj/mm/aaaa)
À Salamanque, du jusqu´au Semaines
Observations
LOGEMENT
Famille: Chambre double Chambre individuelle
  Pension complète Demi-pension
Résidence: Chambre double Chambre individuelle
  Pension complète Demi-pension
Appartement d´étudiants: Chambre double Chambre individuelle
Appartementt: Pour 1 personne Pour 2 personnes*
* Réservation ensemble
Dates (jj/mm/aaaa)
À Salamanque, du jusqu´au Jours
Avez-vous des demandes spécifiques par rapport au logement?
EN CAS D´URGENCE, CONTACTER…:
Nom et Prénom
 Homme   Femme
Rapport de parenté
Rue
C.P.
 Ville
 Pays
Email
 Téléphone
 Fax
¿Comment avez-vous connu les Cours d´Espagnol MESTER?
MODE DE PAIEMENT DU DÉPÔT
Virement bancaire. Date d’expiration
Mandat postal. Date du mandat
 Carte de Crédit*:
Visa Mastercard
*Autorisation pour débiter 150 euros de cette carte.
MODE DE PAIEMENT DU RESTE DE LA FACTURE?
Virement bancaire. Date d’expiration
Mandat postal. Date du mandat
 Carte de Crédit*:
Visa Mastercard
*Autorisation pour débiter euros de cette carte.